日照日报/日照新闻网讯  10月16日，市新闻办举行日照市普惠型商业补充医疗保险“日照暖心保”（第五期）新闻发布会，介绍“日照暖心保”运行情况及第五期产品亮点。

 “日照暖心保”保费低、参保不设门槛、不限职业、带病可保可赔及高额保障，已连续推出四期。截至9月底，前四期总参保159.20万人次，累计受益1.54万人次，报销1.60亿元，平均赔付率达96.90%。“日照暖心保”在发挥多重保障梯次减负、增强抵御重特大疾病风险、防范因病致贫返贫等方面的作用得到初步体现。“日照暖心保”不断优化经办服务，简化报销流程，在全省率先实现“一站式”报销结算和免申直赔。参保人员在市内医疗机构就医“一站式”直赔，市外就医免申直赔，切实减轻参保人员垫资压力和跑腿办理报销的负担。今年8月底，根据全省统一安排，进一步优化“日照暖心保”异地结算理赔系统，异地就医实现“一站式”快赔，确保省内异地就医3天、省外7天赔付到位，不断提升参保群众的获得感、满意度。 

参保缴费方式：

“日照暖心保”（第五期）保费标准为：0岁—20周岁79元/人/年，21周岁—60周岁109元/人/年，61周岁及以上139元/人/年。同步可选互联网门诊责任，保费标准为30元/人/年。集中参保期为2025年10月20日至12月31日。待遇保障期为2026年1月1日至12月31日。产品正式发布后，市民朋友可通过“日照暖心保”官方公众号，在线完成信息填报与保费缴纳；也可到承保机构指定的线下服务网点，在工作人员协助下办理参保手续。职工使用医保个人账户资金为其直系亲属购买的，可通过承保机构及“日照暖心保”公众号发布的网上缴费平台申请办理委托代扣代缴手续。

“日照暖心保”（第五期）产品亮点：

 “一调”即保障范围调整。删除第四期责任一中规定的“日照市内就医联网结算超限价部分按照3倍限价纳入”限制条件；异地就医个人负担费用扣除异地个人首先自付部分后，纳入比例由60%提高到85%，纳入保障金额进一步提高。在可附加选择的互联网门诊责任中，参保人年龄范围由“6-65周岁”扩大为“6周岁及以上”，互联网指定病症由原定的212种调整为849种，药品由原定的1802种调整为2020种；每人每年最高报销额度由6000元调整为12000元；赔付比例由75%调整为80%；单次最高赔付500元；每人每月最多报销2次。

“一增”即特定高额药品和罕见病药品（特殊食品）目录扩增。新增10种特定高额药品和6种罕见病药品，目录范围扩充至45种，并根据国家药品目录调整适时动态调整。新增药品适应症涵盖胰腺癌、白血病、肺癌、子宫内膜癌以及短肠综合征等15种恶性肿瘤和罕见病，病种保障范围进一步扩大。

 “一提”即报销比例提高。对于连续参保第四、五期“日照暖心保”，且未发生过报销的参保人员，第五期分段报销比例提高2个点；对于连续参保第三、四、五期“日照暖心保”，且从未发生过报销的，第五期分段报销比例提高5个点；对于连续五期参保，且从未发生过报销的，第五期分段报销比例提高8个点。鼓励群众连续参保。

 “一优”即保费优待。对于家庭团单给予相应的优惠政策，父母均已参保“日照暖心保”（第五期）的，其未成年子女参保按照10元/人/年标准缴费。享受该优惠政策的未成年子女人数每团单不超过3名。同时，继续执行新生儿和退役军人参保的优待保障措施。待遇保障期内出生、按时参加日照市城乡居民基本医疗保险的新生儿，且其父母均已参保“日照暖心保”（第五期），自出生之日起免缴费自动享受相应保险待遇。待遇保障期内，按时参加日照市基本医疗保险并购买“日照暖心保”（第五期）的当年退役军人，自购买之日起即可享受相应待遇。

“日照暖心保”（第五期）在减轻市民医疗负担、提升保障水平方面发挥哪些作用？

作为基本医保的重要补充，“日照暖心保”运行近四年来，更好满足了群众多样化的医疗保障需求，减轻了参保群众的医疗费用负担。为了更好提升“日照暖心保”的保障功能，市医保局充分总结前四期运行情况，进一步优化保障方案，“日照暖心保”（第五期）主要在以下三个方面持续增强参保群众的获得感和安全感：

一是群众就医负担进一步减轻。异地就医个人负担费用扣除异地个人首先自付部分后，纳入比例由60%提高到85%，纳入金额更高、保障能力更强。同时，丰富了互联网门诊责任，花30元就能享受到800余种病症的线上问诊、2000余种药品报销，赔付比例由75%提高到80%，每年最多可以报销24次、报销额度由6000元提高到12000元。

二是病种保障范围进一步扩大。“日照暖心保”（第五期）扩大了特定高额药品和罕见病药品（特殊食品）目录范围，新增了16种特定高额药品和罕见病药品，适应症包含胰腺癌、白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、视神经脊髓炎等9种恶性肿瘤和6种罕见病，病种保障范围进一步扩大，惠及更多患者。

三是保障服务措施进一步优化。推进医疗保障体系建设，不仅要“保得住”，更要“保得好”。“日照暖心保”（第五期）在服务上深度衔接基本医保系统，市民参保时不用重复提交医保证明，报销时无需手动上传报销凭证。优化“日照暖心保”异地结算理赔系统，确保省内异地就医3天、省外7天赔付到位，减轻群众垫资压力和“多跑腿、交材料”报销的麻烦。通过“日照暖心保”微信公众号互联网门诊免费提供线上问诊服务，小病小痛不用跑医院，线上就能配药到家，这既是对医保“便捷服务”的延伸，也让市民感受到“保障就在身边”的安心。总的来说，“日照暖心保”（第五期）是我市医疗保障体系的重要组成，希望让参保群众“大病有兜底、小病更便捷、负担再减轻”，让每一位日照市民都能感受到医疗保障带来的民生温度。

人保财险日照市分公司作为“日照暖心保”项目的主承保险机构、共保体公司的代表，今年保险公司能够为参保群众提供什么样的保险服务呢？

人保财险日照市分公司作为“日照暖心保”项目的主承保险公司、共保体公司代表，已连续4年承担了项目咨询、承保、报销等工作。人保财险日照市分公司将继续密切协同共保体其他公司，深入践行“金融为民”的服务理念，齐心协力把“日照暖心保”这一普惠性民生事业做实做细做优，针对“日照暖心保”（第五期），人保财险日照市分公司重点做了如下工作：

一是共保体再优化、再升级，服务能力进一步提升。在市医保局的指导下、日照金融监管分局的监督下，“日照暖心保”（第五期）共保体于2025年6月份重新招标，由人保财险作为主承保公司，联合太平财险、中国人寿、太平洋财险、国寿财险和平安财险等5家保险公司形成共保体共同承保。新的共保体由日照保险行业内保费规模大、服务能力强的公司组成，服务机构网络覆盖日照市各区县、乡镇，能够为参保群众提供更加全方位全流程的服务；同时，针对农村等偏远地区，共保体公司将提供群众“家门口”服务，从参保登记到报销服务，工作人员可协助完成材料整理与提交，解决农村群众“线上操作难”问题；人保财险日照市分公司还提供7*24小时线上客服和400-677-0633热线电话，无论是报销疑问、参保咨询还是投诉建议，都能得到即时回应，避免“找不到人、问不清事”。

二是报销再提速、再提质，服务质效进一步提升。人保财险日照市分公司严格落实省医保局“山东省惠民保异地免申直赔”政策要求及市医保局相关免申直赔工作部署，联合第三方平台不断升级优化一站式结算系统，报销效率得到显著提升。当前已实现省内异地一般患者出院后3天（T+3）内完成报销，跨省异地一般患者出院后7天（T+7）内完成报销；人保财险日照市分公司通过不拖赔、不惜赔，真正实现让数据多跑路、让群众少跑腿，进一步提升参保人的获得感和幸福感。

三是增值服务增品、扩面，暖心服务融入市民日常生活。为让市民感受到“参保即享实惠”，今年人保财险日照市分公司为参保人提供更多服务体验，延续提供健康管理类的增值服务，如专属体检优惠套餐，药店专属100元购药优惠券；免费洁牙等服务；增加中医养生包、专家门诊预约等服务。此外，重磅新增深度融合日照地域特色的文旅与运动权益，如万平口空中漂流等六项文旅项目，羽毛球、篮球、射箭、健身套餐等多项运动权益，将健康保障与品质生活服务精准衔接，更显“暖心”温度与城市特色优势。让参保人从健康守护延伸至生活体验，实现“一份保障，多重享受”的增值体验，切实提升保费的实际价值。

信息来源：日照日报